胃溃疡与胃癌的症状区别(胃弥漫大细胞b淋巴瘤)
一个月前，医院来了一位52岁的患者。经过胃镜及病理检查，大叔已经是胃癌晚期，连手术的机会都没有了。其实，这位大叔有很多机会发现早期胃癌，但是他都没有珍惜。很多时候，机会一直在眼前，但是就是没有珍惜。失去的时候，就再也不回来了！
原来两年前，他就被查出胃溃疡，病理检查提示为轻-中度异型增生，这是一种癌前病变。医生建议他治疗好胃溃疡后，要及时做胃镜复查。但是大叔没有遵医嘱，治疗好溃疡后，就把“让人难受”的胃镜给抛之脑后了。
专家简介
来那度胺
3. 呕血与黑便
弥漫性大Ｂ细胞淋巴瘤是一种临床上常见的恶性淋巴瘤亚型。由于这是一组在临床表现、组织形态和预后等多方面具有很大差异的恶性肿瘤，因此对患者进行精准的风险分层对提高治愈率非常重要。
随访
1
治疗方案：
实际案例
此外，患者还要改变不良的饮食习惯，不吃发霉变质的食物，多吃新鲜蔬菜水果及富有维生素Ｃ的食物，以减少致癌物质——亚硝胺的摄入及体内合成。减轻压力，避免过分紧张，也相当重要。
一般胃不舒服，除非有特殊状况，医生都会先判定是胃酸过多造成溃疡等发炎症状，但如果吃了1份3天的药都没改善，一定要再去看医生，吃到2份6天的药还是没效，就算只是轻微的疼痛，也要马上做胃镜检查，可能已经是胃癌，如果平时能养成做胃镜检查的习惯更好。
问题2
因为肿瘤还是实体的，通常会在吃饱后感到胃痛，「肿瘤跟食物摩擦后产生痛觉，而且吃完东西后，因为胃部空间很快被占满，应该会觉得很胀、很不舒服。」但如果是吃饱前不痛、吃饱后就才痛，表示应该比较像胃溃疡，胃酸分泌的时候更刺激。
1. 中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊断与治疗指南.中华血液学杂志2013.34(9).
2. Guidelines for the management of diffuse large B-cell lymphoma.Br J Haematol. 2016 May 16.
3. 中国恶性淋巴瘤诊疗规范(2015年版).中华肿瘤杂志.2015,37(2):148-158.
4. 未接受过靶向治疗、化疗等。
弥漫性大b细胞淋巴瘤一种罕见的瘤
无论是诊断还是早期发现，最准确有效的方法是胃镜检查，一目了然，对于胃的大部分疾病都能诊断，避免“忧心忡忡”或者“自我麻痹”两个极端。
诊断的根本价值是希望有对应的治疗策略。比如EGFR+肺癌，ALK+肺癌或者CML，分子学水平的诊断带来的是相应的治疗方法。现有的WHO 2008对淋巴瘤的分类多到普通人根本无法记下来，弥漫性大b细胞淋巴瘤可以分为15种亚型。临床医生和患者不仅需要更细致的病理分类，更希望对应这些分类确实找到了更适合更好的治疗方法。实在路漫漫。
二
问题1
ECOG4494临床研究旨在评估≥60岁DLBCL患者在接受CHOP或R-CHOP诱导治疗后再使用利妥昔单抗（R）维持 vs 观察的疗效，研究结果显示R维持治疗仅改善了使用CHOP诱导化疗达到部分缓解（PR）或完全缓解（CR）患者的2年无事件生存（EFS），但并不改善使用R-CHOP诱导治疗患者的EFS[1]。
AGMT NHL13 III期临床试验评估了初诊DLBCL和FL 3级患者在R-化疗（主要是R-CHOP）诱导治疗后达未经证实的CR或CR的患者再接受R维持 vs 观察的疗效，研究结果显示两组患者的EFS、无进展生存（PFS）和总生存（OS）均无显著差异，在IPI评分较低的男性患者中R维持有获益，但需要进一步深入研究去证实[2]。HD2002 III期临床试验结果显示R维持治疗在初诊DLBCL患者中同样未观察到生存获益，但亚组分析显示男性患者接受R维持治疗具有优势[3]。
一项荟萃分析评估了4项使用R维持治疗DLBCL患者的临床研究：3项是在初诊DLBCL患者中进行，1项是在复发难治性（R/R）DLBCL患者中进行。分析结果显示，当R在诱导治疗中已被使用，或者患者先前接受过自体造血干细胞移植（ASCT）时，使用R维持治疗不能使患者的EFS获益[4]（详见表1）。
表1. DLBCL使用R维持治疗研究汇总
另一项荟萃分析包括对1470例DLBCL患者的7项研究，这些患者在化学免疫疗法诱导后或挽救治疗后接受了R维持治疗[5]，分析结果显示R维持治疗在统计学上改善了EFS，但未改善OS。
一项开放性、多中心II期临床试验评估了来那度胺维持在不适合行ASCT或在进行ASCT后复发的R/R DLBCL患者中的疗效和毒性，中位随访25个月，患者1年PFS为70％，其中来那度胺维持治疗的获益与患者的COO分型无关[6]。
另一项II期临床试验将初诊且对R-CHOP诱导治疗有反应的DLBCL患者随机分配，分别接受来那度胺或来那度胺+R（R2）维持1年，中位随访3.6年，与历史对照相比，患者2年无病生存率（DFS）和OS有所改善，两组患者之间基于COO分型的PFS和OS无差异，提示R的添加未使患者额外获益[7]。
REMARC III期临床试验评估了对R-CHOP诱导治疗有反应的初诊DLBCL患者（60-80岁），使用来那度胺维持 vs 安慰剂维持治疗的疗效。研究结果显示，使用来那度胺维持治疗能改善患者的PFS，两组患者中位PFS分别为54个月 vs 38.6个月（P=0.01），但在中位随访52个月时，来那度胺和安慰剂组的OS无差异[8]。
图1. REMARC III期临床试验流程图
图2. REMARC III期临床试验使用来那度胺维持治疗患者的远期生存情况
一些正在进行的II/III期临床试验研究了在化学免疫诱导治疗后DLBCL患者中其他药物作为维持治疗的潜在作用[9]。一项正在进行的III期临床试验评估了Non-GCB亚型的高危DLBCL患者接受R-CHOP诱导治疗达CR后，使用硼替佐米进行维持治疗的疗效。另外还有研究评估伊布替尼作为老年原发中枢神经系统淋巴瘤患者维持治疗的疗效；以及在使用伊布替尼联合化疗进行挽救治疗后，作为R/R non-GCB亚型DLBCL患者的维持治疗的疗效。
目前NCCN指南推荐60-80岁DLBCL患者一线治疗后使用来那度胺维持治疗；不推荐利妥昔单抗用于DLBCL患者的维持治疗[10]。其他药物在DLBCL维持治疗中的疗效有待更多的临床研究进一步探索。
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[4] Nannya Y, Goto N, Shimizu M, Seishima M, Tsurumi H. Efficacy of rituximab maintenance therapy for aggressive B‐cell lymphoma depends on use of rituximab in induction therapy: a meta‐analysis of randomized controlled trials. Haematologica. 2015;100（12）:e519‐e520.
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[7] Reddy NM, Greer JP, Morgan DS, Chen H, Park SI, Richards KL. A phase II randomized study of lenalidomide or lenalidomide and rituximab as maintenance therapy following standard chemotherapy for patients with high/high‐intermediate risk diffuse large B‐cell lymphoma. Leukemia. 2017;31（1）:241‐244.
[8] Thieblemont C, Tilly H, Gomes da Silva M, et al. Lenalidomide maintenance compared with placebo in responding elderly patients with diffuse large B‐cell lymphoma treated with first‐line rituximab plus cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone. J Clin Oncol. 2017;35（22）:2473‐2481.
[9] Patrizia Mondello , Michael Mian. Frontline treatment of diffuse large B-cell lymphoma: Beyond R-CHOP. Hematol Oncol. 2019 Oct;37（4）:333-344.
[10] NCCN Guidelines Version 1.2020. B-Cell Lymphoma.
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