癌症骨转移能活多久(癌症脑转移能活多久)

由于年轻的时候工作应酬多，饮食不规律，所以我很早就得了慢性胃炎，不过我一直没有接受正规治疗，每次胃不舒服时就吃点胃药。就这样，胃炎被我拖了二十多年。

肝癌是我国发病率极高的一种恶性肿瘤疾病，常见的症状为腹痛。但在现实就医中，很多肝癌患者由于确诊即晚期，更多的是以腰痛背痛等其他症状为主的。广药三院肿瘤科一区医生指出，这是因为肝癌出现骨转移导致的。

为回答东西方差异、方案差异等众多的临床问题，为患者找到更适合的治疗选择，全球多中心临床研究RATIONALE305研究应运而生。

讨论和启示

随着全身治疗水平的提高，恶性肿瘤患者的生存期逐渐延长，预计每年新增超100000例需要接受治疗的脊柱转移瘤患者[1]。脊柱转移瘤患者通常表现为腰背痛、脊柱不稳及脊髓或马尾受压导致的感觉和运动功能障碍、大小便失禁，甚至瘫痪，这些症状均会严重影响患者的生活质量[2]。

随着全身治疗水平的提高，恶性肿瘤患者的生存期逐渐延长，预计每年新增超100000例需要接受治疗的脊柱转移瘤患者[1]。脊柱转移瘤患者通常表现为腰背痛、脊柱不稳及脊髓或马尾受压导致的感觉和运动功能障碍、大小便失禁，甚至瘫痪，这些症状均会严重影响患者的生活质量[2]。

近年来微创技术和内固定器械得到了广泛应用，脊柱转移瘤的手术方式也发生了很大变化。传统的开放手术虽然可以缓解疼痛和神经功能损害，但对脊柱转移瘤患者的筛选有严格的要求，通常要求预计生存期>3个月[3]。

01、微创手术策略选择

目前常用的治疗决策框架是NOMS（neurologic, oncologic, mechanical, and systemic）框架[4]。该框架从四个角度对脊柱转移瘤患者进行评估，包括神经功能、肿瘤性质、稳定性和全身情况。

Barzilai等[5]基于NOMS框架提出微创手术策略的选择。对于症状性脊髓压迫的转移瘤患者，可通过后正中小切口入路或经肌肉入路的管状或可扩张牵开器进行减压；对于腰椎转移瘤导致机械性神经根病的患者，可通过管状或可扩张牵开器行经皮椎弓根螺钉内固定术和小关节切除术；在没有高级硬膜外压迫的情况下，累及后部附件的病理性骨折可行普通螺钉或有孔螺钉骨水泥增强；单纯的压缩性骨折可选择后凸成形术或椎体成形术治疗。

02、脊柱稳定手术

全身治疗和放射治疗是脊柱转移瘤的主要治疗方式，但不能恢复脊柱的稳定性。为帮助临床医师判断脊柱的稳定性，脊柱肿瘤研究组织开发出脊柱不稳肿瘤评分系统（spinal instability neoplastic score, SINS）[6]。评分>7分提示潜在不稳定或不稳定，建议手术治疗。椎体骨水泥增强手术和内固定是脊柱稳定手术的主要方式。

2.1 椎体骨水泥增强手术

椎体成形术的主要优势在于：骨水泥在椎体内的弥散性分布更符合生物力学，理论上稳定椎体和止痛的效果更确切；并能降低局部应力集中，预防邻近椎体的再骨折；并可以向椎体内发生的陈旧性裂隙样骨折处定点注入骨水泥进行裂隙修复。球囊后凸成形术的主要优势在于：椎体高度通常可恢复2~4 mm；术中创造的空腔可以保证骨水泥在低阻力的环境下注入，降低了骨水泥渗漏的风险。在椎体压缩性骨折的畸形矫正方面，球囊后凸成形术优于椎体成形术，因为球囊后凸成形术可以撑开终板。在体位摆放合适的情况下，球囊扩张可以实现更大角度的畸形矫正，例如骶骨转移瘤导致的后凸畸形[7]。与球囊后凸成形术相比，椎体成形术被证明有发生较高的无症状或有症状的水泥渗漏的可能，在恢复椎体高度方面不如球囊后凸成形术有效。

脊柱转移瘤椎体骨水泥增强手术的适应证[8,9]包括：①脊柱转移瘤椎体破坏导致疼痛，对常规治疗无效；②椎体转移引起病理性骨折或即将发生病理性骨折；③有开放手术禁忌证或拒绝接受开放手术的椎体转移瘤患者；④作为椎体次全切除减压重建手术和开放或经皮椎弓根螺钉内固定手术的一部分。

脊柱转移瘤椎体骨水泥增强手术的禁忌证包括绝对禁忌证和相对禁忌证[8,9]。绝对禁忌证：①局部炎症；②严重的凝血功能障碍；③心脑肺功能严重障碍或多器官功能衰竭；④已知对骨水泥过敏；⑤术中不能遵医嘱安置和保持体位；⑥严重的全身感染。相对禁忌证：①硬膜囊受压，包括突出的骨折块和/或转移瘤向后进入椎管压迫硬膜囊；②椎体严重塌陷（高度丢失超过75%）和/或椎体严重不稳定；③伴发其他脏器的感染；④没有症状或通过化学药物治疗可以缓解疼痛的椎体转移瘤；⑤根性症状较轴性疼痛更为严重；⑥体质极度虚弱，不能俯卧30~90 min；⑦预期生存期<3个月；⑧椎体发生广泛溶骨性破坏，椎体周壁或者椎弓根周壁缺损，特别是椎体后壁发生缺损者；⑨成骨性脊柱转移瘤或经内科治疗后成骨化的脊柱转移瘤；⑩椎体纵裂形骨折，椎体后壁不稳定者。相对禁忌证应灵活掌握，已有椎体骨水泥增强手术应用于具有相对禁忌证的患者并取得良好疗效的报道。

有研究对72例脊柱转移瘤导致椎体压缩性骨折的病例进行回顾性分析，所有患者均行球囊后凸成形术，术后随访12个月。与术前相比，术后视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index, ODI）、局部后凸角和椎体高度比均明显改善。骨水泥渗漏6例，相邻节段骨折11例[10]。曹叙勇等[2]回顾性分析了110例脊柱转移瘤患者，证实椎体成形术联合术后放射治疗脊柱转移瘤比单纯放射治疗能够更好地缓解患者的疼痛，维持椎体的稳定性，改善患者的生活质量。

2.2 经皮/小切口椎弓根螺钉内固定

骨水泥增强仅能恢复椎体的稳定性，而延伸到椎弓根和小关节的病理性骨折通常需要内固定治疗，以便为脊柱后部结构提供支撑。与开放性内固定相比，经皮/小切口椎弓根螺钉内固定采用后路小切口，最大程度减少手术导致的组织损伤，术中失血量少，手术相关并发症发生率低，术后恢复快[12-14]。Versteeg等[15]对接受经皮内固定治疗的101例脊柱转移瘤患者进行回顾性分析，中位手术时间为122min，中位失血量为100ml。88例患者术后3d内可以走动。观察到总体中位生存期为11.0个月，治疗后3个月79%的患者存活。18例患者共发生30种并发症，其中2例患者因螺钉脱落需要再手术，1例患者因椎弓根螺钉断

Zhou等[18]回顾性分析行经椎弓根椎体切除术和经皮椎弓根螺钉内固定的209例胸腰椎转移瘤患者，其中113例患者行传统开放手术，96例患者行微创手术。研究结果显示，手术可以有效减轻疼痛，改善神经功能，提高生活质量。微创手术组术中失血量、输血、住院时间、并发症和疼痛评分均优于开放手术组。虽然微创手术组手术时间相对较长，但两组在Frankel分级和Karnofsky功能评分方面的改善相似。开放手术组30d死亡率为5.3%，高于微创手术组的2.1%。两组24个月生存率相似，分别为26.5%和26.0%。

03、脊柱减压手术

3.1 微创减压

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Zhu等[26]对接受微创减压手术和传统开放手术减压的154例脊柱转移瘤患者进行回顾性分析，其中49例患者行微创手术，105例患者行传统开放手术。研究结果显示，微创手术组平均术中失血量为748.57ml，少于开放手术组的950.48ml（P=0.039）。两组平均手术时间分别为213.45min和221.03min（P=0.78）。微创手术组术后引流量为494.02ml，明显少于传统开放手术组的1099.10ml（P=0.0004）。微创手术组患者并发症发生率为6.12%，低于传统开放手术组的6.12%。微创手术组术后感染率比传统开放手术组低2倍。微创手术组平均住院时间为7.35d，显著短于传统开放手术组的9.94d（P=0.0007）。两组患者术后神经功能相当。

3.2 内镜技术

3.3 经皮消融技术

3.3.1 射频消融

射频消融是将电极经皮插入相关椎体，将高频交流电输送到病变部位，导致发热、蛋白质变性和凝固性坏死。射频消融能够快速缓解疼痛，可以与骨水泥增强联合治疗潜在的病理性骨折[31,32]。

射频消融的局限性包括：①CT隐匿性消融区；②由于皮肤热损伤和起搏器故障的风险，而在金属植入物和起搏器置入患者中禁止使用单极射频消融；③脑脊液和椎静脉丛流动引起的撞击-下沉效应；④消融术后常引起疼痛[33,34]。

需要注意的是，射频消融仅限于应用于距脊髓和神经根安全距离的脊柱转移瘤。Senol等[35]对接受射频消融联合椎体成形术的41例脊柱转移瘤患者进行回顾性研究，使用VAS评分和ODI评估术前和术后的疼痛强度和生活质量。研究结果显示，围手术期无脂肪栓塞、内脏或神经损伤、急性低血压等严重并发症，无一例死亡。与术前相比，术后6个月平均VAS评分和ODI均显著降低。Pusceddu等[36]对35例脊柱转移瘤患者行射频消融联合椎体骨水泥增强手术，共治疗41个椎体后部转移灶。通过VAS评分评估术前和术后疼痛程度，平均VAS评分从术前的5.7分（95%CI：4.9~6.5）下降到术后的0.9分（95%CI：0.4~1.3）（P<0.001），射频消融后1周至1年的VAS评分随时间降低，表明疼痛缓解是即时且持久的。

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3.3.2 冷冻消融

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Autrusseau等[38]回顾性分析冷冻消融治疗的41例脊柱转移瘤患者，93.8%的患者疼痛缓解60%的患者局部肿瘤控制，总体并发症发生率为8%。Cazzato等[39]对两个医疗中心中接受冷冻消融的脊柱转移瘤患者进行回顾性分析，同样证实冷冻消融可以快速、持续地缓解疼痛。术后随访2年局部肿瘤控制率为82.1%。

3.3.3 微波消融

3.3.4 激光间质热消融

de Almeida Bastos等[43]对80例胸椎硬膜外脊髓压迫的脊柱转移瘤患者进行了统计分析，结果显示，激光间质热消融组术中失血量为117ml，少于开放手术组的1331ml（P<0.001）；住院时间为9d，短于开放手术组的3.4d（P<0.001）；总的并发症发生率为5%，低于开放手术组的35%（P=0.003）；术后接受传统外放射治疗或立体定向放射治疗的间隔平均时间、术后开始全身治疗的平均时间分别为7.8d和24.7d，均短于开放手术组的35.9d和59d（P<0.001，P=0.015）。尽管这种方法有很大的潜力，但由于技术要求很高，目前还没有得到广泛应用。此外，激光间质热消融并不能实现即刻减压，而是在术后数周内实现，因此不适用于急性神经功能损害的脊柱转移瘤患者。

04、总结和展望